مشاهده مشاوران

خلاصه: سندرم کوشینگ وابسته به غذا (Food-Dependent Hypercortisolemia) یک فرم نادر و جالب از هیپرآدرنوکورتیسیسم در سگ هاست که در آن ترشح کورتیزول تنها پس از صرف غذا تحریک میشود. پاتوفیزیولوژی این سندرم بر اساس بیان نابجای گیرنده های GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide) در سلول های قشر غده فوق کلیوی است. GIP یک هورمون اینکرتین است که پس از صرف غذا از روده باریک ترشح شده و بطور طبیعی ترشح انسولین از پانکراس را تحریک میکند. در سگ های مبتلا به این سندرم، سلول های قشر آدرنال بطور نابجا گیرنده های GIP را بیان کرده و GIP پس از غذا، این سلول ها را تحریک به ترشح کورتیزول میکند. نتیجه: افزایش کورتیزول پس از غذا (Postprandial Hypercortisolemia) که میتواند منجر به علائم کلاسیک کوشینگ (PU/PD، پرخوری، شکم گلدانی، ریزش مو، عفونت های مکرر) با شدت متغیر شود. تشخیص: تست تحریک غذا (Mixed Meal Test) که در آن کورتیزول سرم قبل و ۱-۲ ساعت پس از وعده غذایی اندازه گیری میشود. درمان: تغییر به رژیم غذایی با کربوهیدرات کم که ترشح GIP را کاهش دهد، و در موارد شدید، تریلوستان (Trilostane). در این مقاله از پت منتور، همه چیز را تخصصی بررسی میکنیم.

سگ ۹ ساله تون از نژاد لابرادور، چند ماهی هست که دچار علائم کلاسیک کوشینگ شده: آب زیاد میخوره، ادرارش قطره قطره شده، شکمش گلدانی و آویزونه، موهاش تکه تکه ریخته و پوستش نازک و شکننده شده. آزمایش ACTH Stimulation Test انجام میدین، نتیجه عجیبه: کورتیزول پایه نرماله (۲.۵ µg/dL) و بعد از تحریک با ACTH هم افزایش خفیفی داره (۱۵ µg/dL). دامپزشک میگه: "این نتیجه در منطقه خاکستریه، نه کاملا نرماله نه کاملا کوشینگ." دقت میکنین و میبینین که علائم سگتون حدود ۱-۲ ساعت بعد از غذا خوردن بشدت تشدید میشه: تشنگی و ادرارش بیشتر میشه، بیقرار میشه، و حتی نفس نفس میزنه. این الگوی "علائم پس از غذا" (Postprandial Symptoms) دامپزشک رو به فکر یه تشخیص نادر میندازه: سندرم کوشینگ وابسته به غذا (Food-Dependent Hypercortisolemia). این سندرم اولین بار در انسان در سال ۱۹۹۲ توصیف شد (Food-Dependent Cushing's Syndrome) و بعدها مواردی از آن در سگ ها نیز گزارش گردید. مکانیسم آن بسیار جالب است: در این سندرم، سلول های قشر غده فوق کلیوی (Adrenal Cortex) بطور نابجا (Ectopic) گیرنده های GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide) را بیان میکنند. GIP یک هورمون اینکرتین (Incretin) است که پس از صرف غذا (خصوصا غذاهای پرکربوهیدرات و پرچرب) از سلول های K در روده باریک (دئودنوم و ژژنوم) ترشح میشود. وظیفه اصلی GIP: تحریک ترشح انسولین از سلول های بتای پانکراس در پاسخ به افزایش گلوکز خون. ولی در این سندرم، GIP علاوه بر پانکراس، به گیرنده های نابجای خود روی سلول های آدرنال نیز متصل شده و آنها را تحریک به ترشح کورتیزول میکند! نتیجه: افزایش کورتیزول تنها پس از صرف غذا (Postprandial Hypercortisolemia)، در حالی که کورتیزول ناشتا و پاسخ به ACTH ممکن است طبیعی یا در منطقه خاکستری باشد. این الگو، تشخیص را از کوشینگ کلاسیک (PDH یا ADH) بسیار دشوار میکند. بیاین این سندرم نادر و جذاب را عمیق بررسی کنیم.

پاتوفیزیولوژی: گیرنده های نابجا (Ectopic Receptors)

بیان نابجای گیرنده های GIP در غده فوق کلیوی

• در سگ های سالم، ترشح کورتیزول از سلول های قشر آدرنال (لایه فاسیکولاتا و رتیکولاریس) عمدتا تحت کنترل ACTH (هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک) از هیپوفیز است. ACTH به گیرنده های MC2R (Melanocortin 2 Receptor) روی سلول های آدرنال متصل شده و از طریق cAMP، سنتز و ترشح کورتیزول را تحریک میکند. سلول های آدرنال سالم، گیرنده های GIP را بیان نمیکنند. در سندرم کوشینگ وابسته به غذا، در اثر یه جهش یا تغییر اپی ژنتیک، سلول های قشر آدرنال (معمولا در زمینه هایپرپلازی نودولار دوطرفه یا آدنوم) بطور نابجا گیرنده های GIPR (GIP Receptor) را بیان میکنند. این گیرنده ها، همان گیرنده های طبیعی GIP هستند که بطور معمول فقط در سلول های بتای پانکراس، سلول های K روده، و بافت چربی یافت میشوند. پس از صرف غذا، GIP از روده ترشح شده و از طریق خون به غدد فوق کلیوی میرسد. GIP به گیرنده های نابجای GIPR روی سلول های آدرنال متصل شده و از طریق cAMP، آبشار سنتز و ترشح کورتیزول را فعال میکند. نتیجه: افزایش کورتیزول پس از غذا (Postprandial Cortisol Surge).

سایر گیرنده های نابجا در کوشینگ

• در انسان، علاوه بر GIP، گیرنده های نابجای دیگری نیز در کوشینگ وابسته به غذا شناسایی شده اند: گیرنده های LH/hCG (در بارداری)، گیرنده های وازوپرسین V1، گیرنده های سروتونین ۵-HT4، و گیرنده های بتا-آدرنرژیک. در سگ ها، GIP-dependent شایع ترین فرم گزارش شده است. نکته: هایپرپلازی نودولار دوطرفه غدد فوق کلیوی (Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia - BMAH) که قبلا تصور میشد ACTH-independent است، در بسیاری از موارد ناشی از بیان نابجای همین گیرنده هاست.

علائم بالینی (مشابه کوشینگ کلاسیک، ولی الگوی وابسته به غذا)

• PU/PD (تشنگی و ادرار زیاد): پس از غذا تشدید میشود.
• پرخوری (Polyphagia) و افزایش وزن.
• شکم گلدانی، ریزش موی متقارن، پوست نازک و شکننده.
• عفونت های مکرر (پیودرما، UTI).
• علائم معمولا ۱-۲ ساعت پس از غذا تشدید شده و در ساعات ناشتا کاهش میابند.

تشخیص

تست تحریک غذا (Mixed Meal Test / Food Challenge Test)

• استاندارد طلایی تشخیص. پروتکل: ۱) سگ باید ۱۲ ساعت ناشتا باشد. ۲) نمونه خون پایه (کورتیزول ناشتا). ۳) تغذیه با یک وعده غذای پرکربوهیدرات و پرچرب (برای تحریک حداکثری GIP). ۴) نمونه خون در دقیقه ۳۰، ۶۰، ۹۰ و ۱۲۰ پس از غذا. نتیجه مثبت: افزایش کورتیزول بیش از ۵۰-۱۰۰ درصد نسبت به پایه (مثلا از ۲.۵ به ۸-۱۲ µg/dL) پس از غذا. در سگ سالم یا کوشینگ کلاسیک، کورتیزول پس از غذا تغییر قابل توجهی نمیکند.
• تست تحریک ACTH و LDDST: ممکن است نرمال یا در منطقه خاکستری باشد (چون مسیر GIP مستقل از ACTH است).

درمان

۱. رژیم غذایی کم کربوهیدرات (Low-Carb Diet)

• اولین قدم درمانی. کربوهیدرات و چربی، محرک های اصلی ترشح GIP هستند. رژیم غذایی با پروتئین بالا و کربوهیدرات کم (مثل رژیم های Diabetic یا Renal) ترشح GIP را کاهش داده و علائم را کنترل میکند. این رویکرد کاملا منطقی و کم عارضه است.

۲. تریلوستان (Trilostane)

• در صورت عدم پاسخ کافی به رژیم غذایی. تریلوستان با مهار سنتز کورتیزول در غده آدرنال (از طریق مهار ۳-beta-HSD)، بدون توجه به مسیر تحریکی (ACTH یا GIP)، تولید کورتیزول را کاهش میدهد.

مطالب مرتبط

• بیماری کوشینگ در سگ | علائم، تشخیص و درمان
• سندرم کوشینگ ناشی از غذا (Alimentary Cushing) در سگ
• سندرم کوشینگ گربه
• بیماری آدیسون در سگ
• علت دیابت در سگ و گربه

سوالات متداول

🐾 نیاز به مشاوره دامپزشکی داری؟

همین حالا مشاوره بگیر